Artigo de opinião de Rafael Luz, publicado originalmente no jornal O Popular em 28/10/2026.

Quem já precisou de uma autorização de exame sabe como é: liga para a central e não resolve, manda e-mail e repete a explicação, vai a uma unidade e conta a mesma história pela terceira vez. No fim, ainda não sabe se o pedido foi aprovado.

Essa experiência não é falha de um atendente distraído. É resultado de um modelo que, por anos, o mercado tratou como sinônimo de qualidade: quanto mais canais, telefone, WhatsApp, e-mail, balcão, melhor. Só que eles quase nunca conversam entre si, e é o beneficiário, muitas vezes fragilizado, quem vira o elo que junta informações que a operadora deveria ter organizado sozinha.

O problema deixou de ser só de conveniência. Em dezembro de 2024, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a resolução normativa nº 623/2024, que trata essa fragmentação como risco regulatório.

A norma exige protocolo único e contínuo, prazos de resposta contados desde o primeiro contato e justificativa por escrito em até 24 horas para qualquer negativa de cobertura. Quem não comprovar esse controle fica exposto a notificações da ANS e, em caso de reincidência, a multas.

Para uma autogestão como o Ipasgo Saúde, que atende cerca de 580 mil pessoas em Goiás e no Distrito Federal, essa conta pesa diferente do resto do mercado. Não existe acionista para absorver prejuízo: toda perda com fraude ou retrabalho sai do fundo mútuo, do dinheiro dos próprios beneficiários. Estudos do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) mostram que fraudes e desperdícios chegam a consumir entre 11% e 15% do que se gasta com saúde suplementar no Brasil.

Foi esse diagnóstico que nos levou a integrar telefonia, WhatsApp oficial, portal web e atendimento presencial em um único ambiente, que reconhece o beneficiário assim que ele entra em contato e mostra ao atendente todo o seu histórico, independentemente do canal usado antes. A auditoria médica deixou de agir só depois que a conta chega do hospital e passou a identificar pedidos duplicados no momento em que são feitos.

O sistema entrou em operação em 23 de julho deste ano. Nas primeiras semanas, o nível de atendimento telefônico ficou em 90% e o tempo médio de espera caiu para 17 segundos. Não cito esses números para fazer propaganda de um projeto interno, mas porque traduzem o que a regulação pretendia desde o início: que o beneficiário não precise mais provar, a cada contato, que já contou aquela história antes.

Conformidade regulatória e boa gestão não são exigências concorrentes. Quando a operadora organiza a própria casa para atender à lei, normalmente também está organizando a casa para gastar melhor o dinheiro de quem confiou nela. No fim, é isso que sustenta um plano de saúde de autogestão: a confiança de que o sistema existe para proteger, não para testar a paciência de quem mais precisa dele.

Declaração de interesses: o autor é diretor de Relacionamento e Produtos do Ipasgo Saúde, que atua como operadora, e o escritório presta serviços jurídicos a operadoras, clínicas, hospitais e fornecedores de materiais médicos.

Leia também: Plano de saúde negou ou demora: o que fazer.

O ressarcimento ao SUS é constitucional (STF, Tema 345) e alcança procedimentos custeados pelo SUS posteriores a 1º/9/1998. A operadora tem 30 dias para impugnar o ABI, e o pagamento vence 15 dias após o fim desse prazo; a impugnação suspende a exigibilidade, mas não afasta os juros. A conferência deve começar quando a notificação é disponibilizada.

Como a cobrança nasce

O art. 32 da Lei 9.656/1998 obriga as operadoras a ressarcir o SUS pelos atendimentos prestados a seus beneficiários, previstos no contrato, em instituições públicas ou privadas conveniadas ou contratadas. O ressarcimento é creditado ao Fundo Nacional de Saúde e segue a regra de valoração aprovada e divulgada pela ANS.

Na prática, a ANS identifica os beneficiários de planos que utilizaram o SUS por meio de internações (AIH) e procedimentos ambulatoriais de alta complexidade (APAC) e envia à operadora o Aviso de Beneficiário Identificado (ABI). Cada ABI se refere a atendimentos ocorridos no SUS em um trimestre, e há um processo administrativo por operadora. Segundo o guia da ANS (edição de 2019), a identificação decorre do cruzamento das bases de AIH e APAC com o cadastro de beneficiários (SIB), seguido de filtros para excluir atendimentos que não devem ser cobrados. Os dados do ABI gozam de presunção de legitimidade, de modo que o ônus de demonstrar o erro é da operadora.

O procedimento é hoje disciplinado pela Resolução Normativa ANS nº 502/2022, que revogou as RNs 358/2014 e 377/2015.

Etapas e prazos

Pontos práticos sobre a contagem: os prazos em dias são contínuos, começam no dia útil seguinte à ciência e, se vencerem em dia não útil, passam ao primeiro dia útil seguinte (art. 10). Impugnação ou recurso tempestivos suspendem a exigibilidade do crédito, mas mantêm a data de vencimento e a fluência dos juros de mora (art. 33, §1º). Segundo a ANS, após o protocolo não é possível incluir documentos nem editar a petição, e todo o procedimento é eletrônico.

Sobre encargos, a página da ANS informa multa de mora de 0,33% ao dia, limitada a 20%, e juros pela Selic acumulada mais 1% no mês do pagamento, para vencimentos recentes. Quanto ao parcelamento, a ANS indica até 60 parcelas, com parcela mínima de R$ 1.000, mediante Requerimento de Parcelamento de Débito.

O que conferir no ABI

A lista abaixo se baseia nos motivos de impugnação descritos no guia da ANS de 2019, que remetia à IN DIDES 54/2014. Essa instrução foi revogada pela IN DIDES 26/2022, em vigor desde 1º/9/2022, de modo que a lista serve de roteiro de conferência, e os documentos exigidos para cada motivo devem ser checados nos anexos da norma vigente.

• Vínculo e cadastro: beneficiário ativo na data do atendimento, exclusões, suspensões ou inclusão posterior.
• Data do atendimento: o STF limitou o ressarcimento a procedimentos posteriores a 1º/9/1998.
• Carência e cobertura parcial temporária: exigem contrato, comprovação de adesão e, nos casos de urgência e emergência, laudo.
• Cobertura e segmentação: procedimento fora do Rol ou do contrato, ou fora da segmentação contratada.
• Abrangência geográfica: atendimento fora da área do produto.
• Homonímia: declaração do beneficiário com documento de identidade ou declaração da operadora.
• Pagamento prévio pela operadora: documento fiscal com recibo, na mesma data e para o mesmo paciente.
• Franquia e coparticipação: contrato e memória de cálculo.
• Motivos técnicos: exigem auditoria do prontuário, com laudo de auditor assistencial.

Hoje, os requisitos formais constam da IN DIDES 26/2022. Atenção: em 26/8/2026, a Diretoria Colegiada da ANS aprovou proposta que substitui o envio de petições em PDF por um formulário eletrônico parametrizado, alterando a RN 502/2022 e revogando essa IN; a mudança ainda depende de análise da Procuradoria e de publicação, e não há data de vigência. Enquanto isso, valem as regras atuais: impugnações e recursos são protocolados exclusivamente pelo Protocolo Eletrônico de Ressarcimento ao SUS, com assinatura digital da petição e dos documentos, uma petição para cada atendimento identificado, arquivos em PDF (cada documento comprobatório em arquivo único) e, nos motivos técnicos, laudo de auditoria assistencial. Não se conhecem pedidos ou documentos de atendimento diverso do informado, e nenhuma alteração ou inclusão de arquivo é possível depois do protocolo. O protocolo, por si, não atesta a tempestividade. Por isso, a prova deve estar organizada antes de protocolar.

Valoração: IVR e TUNEP

A regra geral do art. 6º da RN 502/2022 é que o ressarcimento corresponde aos valores praticados pelo SUS multiplicados pelo Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR). O IVR vale para competências a partir de janeiro de 2008; para competências até dezembro de 2007, aplica-se a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) (art. 41). O art. 32, §8º, da Lei 9.656/1998 impõe limites: o valor não pode ser inferior ao praticado pelo SUS nem superior ao praticado pelas operadoras. Em 2026, a 6ª Vara Federal Cível do DF (processo 1037358-98.2020.4.01.3400, noticiado pela AGU em 23/4/2026) reconheceu a legalidade do IVR. A decisão é de primeiro grau e pode ser reformada. O guia da ANS de 2019 registrava o IVR em 1,5, valor que deve ser conferido na norma vigente antes de qualquer cálculo.

O que o STF decidiu

No RE 597.064 (Tema 345), julgado em 7/2/2018, o Plenário negou provimento ao recurso e fixou que é constitucional o ressarcimento do art. 32, aplicável aos procedimentos custeados pelo SUS e posteriores a 1º/9/1998, com contraditório e ampla defesa no âmbito administrativo. A data inicial foi corrigida em 2020, em embargos de declaração, por erro material. O trânsito em julgado ocorreu em 14/5/2021.

O que ainda gera disputa

• Valoração. O STF registrou que eventual questão sobre tabelas de ressarcimento, dentro dos limites do §8º, é infraconstitucional. Assim, a controvérsia sobre IVR e TUNEP segue nas instâncias ordinárias e no STJ.
• Prescrição. No Tema 1.147, a Primeira Seção do STJ fixou que o prazo é de cinco anos (Decreto 20.910/1932), contado da notificação da decisão administrativa que apurou os valores. Ainda é preciso observar como os tribunais tratam marcos interruptivos e suspensivos no caso concreto.
• Prova técnica e contraditório. A exigência de auditoria e de laudo, e a impossibilidade de complementar a petição, tendem a ser testadas em juízo.
• Conversão em serviços. A Lei 15.233/2025 acrescentou o §10 ao art. 32, que permite converter a obrigação em prestação de serviços no SUS, mediante termo de compromisso, nos termos de ato conjunto da AGU e do Ministério da Saúde. A norma é recente. As condições da adesão, inclusive um possível reconhecimento da dívida convertida, dependem do ato conjunto e devem ser lidas na norma oficial.

Perguntas frequentes

Quanto tempo a operadora tem para impugnar o ABI?

Trinta dias após a notificação (RN 502/2022, art. 21), contados a partir do dia útil seguinte à ciência. A operadora é considerada notificada 5 dias após a disponibilização no protocolo eletrônico.

Impugnar suspende a cobrança de juros?

Não. A impugnação ou o recurso tempestivos suspendem a exigibilidade do crédito, mas mantêm a data de vencimento e a fluência dos juros de mora (art. 33, §1º).

A ANS pode cobrar atendimentos anteriores a 1998?

Não. O STF fixou que o ressarcimento se aplica a procedimentos posteriores a 1º/9/1998.

Em quanto tempo prescreve a pretensão de ressarcimento?

Segundo o Tema 1.147 do STJ, cinco anos, contados da notificação da decisão administrativa que apurou os valores.

Fontes consultadas

• Lei 9.656/1998, texto atualizado (Câmara dos Deputados), art. 32 e notas de alteração
• Lei 15.233/2025 (Planalto)
• RN ANS 502/2022, texto reproduzido no ANTTlegis (espelho, não é o site da ANS)
• ANS, Aviso de Beneficiários Identificados
• ANS, Processos de Ressarcimento ao SUS
• ANS, Débitos, pagamento, parcelamento e repasse
• ANS, Espaço Ressarcimento ao SUS (índice)
• ANS, Guia do Ressarcimento ao SUS (out/2019)
• ANS, Cartilha Aspectos Financeiros do Ressarcimento ao SUS (2018, consultada apenas como contexto histórico)
• STF, andamento do Tema 345 / RE 597064
• STF, Informativo 890
• STJ, notícia sobre o Tema 1.147 (30/6/2025)
• STJ, notícia de afetação do Tema 1.147 (23/5/2022)

Este conteúdo é informativo e não substitui a análise de um caso concreto. Normas e prazos podem ser alterados; confira sempre a versão vigente. Informações conferidas em 25 de outubro de 2026.

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