Saúde suplementar · Beneficiários
Plano de saúde e tratamento do autismo (TEA)
Terapias, método indicado pelo médico, número de sessões e rede credenciada: o que dizem as regras da ANS.
- OAB/DF 45.214
- Presencial no Lago Sul ou por vídeo
- Atuação em todo o país
Limitaram as sessões?Desde 2022 não há limite de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais.
Negaram o método indicado?A cobertura deve abranger o método ou a técnica indicada pelo médico assistente.
Não há clínica na rede?As normas da ANS preveem soluções quando a rede não tem prestador disponível.
Atendimento em todo o paísPresencial no Lago Sul ou por vídeo, de segunda a sexta, das 9h às 19h.
Entenda
Terapias para o transtorno do espectro autista (TEA)
O jardim da sede, no Lago Sul
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Há laudo e prescrição médica das terapias, com carga horária?
O plano negou, limitou ou atrasou as terapias?
Faltam clínicas credenciadas aptas ou o agendamento demora?
O tratamento foi interrompido ou corre risco de parar?
O que mudou nas regras da ANS
- Método indicado pelo médico. Desde a RN 539/2022, a cobertura para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, deve abranger o método ou a técnica indicada pelo médico assistente.
- Fim do limite de sessões. Desde a RN 541/2022, não há limite de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
- Rede credenciada. Quando não há profissional ou clínica disponível na rede dentro dos prazos e da área de abrangência, as normas da ANS preveem o atendimento em prestador não credenciado, com custeio pela operadora.
Situações em que atuamos
- Negativa ou limitação de sessões de terapia (ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia, conforme o caso);
- Ausência de clínica credenciada apta ou demora no agendamento;
- Reembolso de terapias realizadas fora da rede;
- Acompanhante terapêutico e atendimento em ambiente escolar ou domiciliar, conforme a prescrição e a jurisprudência aplicável;
- Cancelamento do plano durante o tratamento.
Como atuamos
O ponto de partida é o relatório médico: ele deve descrever o diagnóstico, as terapias indicadas, a carga horária semanal e o risco de interrupção. Com o contrato e a negativa em mãos, avaliamos o caminho administrativo, a reclamação na ANS ou a medida judicial. Antes de qualquer contratação, apresentamos a proposta de honorários por escrito.
Documentos úteis
- Negativa por escrito, com número de protocolo (a operadora deve fornecê-la quando solicitada);
- Relatório e prescrição do médico assistente, com a justificativa clínica;
- Carteirinha, contrato ou proposta de adesão e comprovantes de pagamento;
- Exames, laudos e histórico de tratamentos já realizados.
Veja também: negativa de cobertura · medicamentos de alto custo · tratamento do autismo (TEA) · home care · cancelamento do plano · reajuste · Rafael Luz
Conteúdo informativo, que não substitui a análise do caso por um advogado. Cada situação depende dos documentos, do contrato e do histórico do paciente ou da instituição. Luz Advogados Associados · SHIS QI 09, Conjunto 17, Casa 16, Lago Sul, Brasília – DF.
Quem analisa o seu caso
Rafael Luz
Sócio · OAB/DF 45.214
Advogado com atuação dedicada à saúde suplementar, nos aspectos jurídico-regulatório, contencioso, técnico e financeiro do setor. Graduado em Direito pela UnB, com especialização em Governança e Compliance (UnB) e mestrado em Finanças Corporativas (USP).
A experiência na gestão de operadoras ajuda a entender como as decisões de cobertura são tomadas e onde elas podem ser revistas.
Conheça a trajetória
Dúvidas
Perguntas frequentes
Respostas curtas para as dúvidas que mais aparecem. Cada caso, porém, depende dos documentos.
O plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapia para autismo?
Desde a RN 541/2022 da ANS, não há limite de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. A quantidade deve seguir a prescrição do médico assistente.
O plano é obrigado a cobrir o método ABA?
Desde a RN 539/2022, a cobertura para TEA deve abranger o método ou a técnica indicada pelo médico assistente. A análise considera a prescrição e a habilitação dos profissionais.
E se não houver clínica credenciada perto de casa?
As normas da ANS preveem prazos máximos de atendimento e soluções quando a rede não tem prestador disponível, inclusive o custeio de atendimento fora da rede. Vale registrar o protocolo de cada tentativa de agendamento.
O plano pode ser cancelado durante o tratamento?
Planos individuais só podem ser cancelados por fraude ou inadimplência, nas condições da lei. Em planos coletivos, o STJ (Tema 1082) garante a continuidade dos cuidados a quem está em tratamento essencial, desde que as mensalidades sejam pagas.
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